1 Opće informacije2 Informacije o roditeljima3 Braća, sestre i ostali članovi kućanstva4 Informacije o djetetu5 Obrazovanje i socijalni odnosi6 Obiteljska povijest7 Završna pitanja Polja označena sa * su obavezna.Ime i prezime djeteta:*Datum rođenja:*Dan12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mjesec123456789101112Godina202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Upitnik ispunjen od strane:*MajkeOcaDanašnji datum:*Dan12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mjesec123456789101112Godina202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Ime majke:*Adresa:Broj telefona:Broj mobitela:*Email:* Profesija:*Ime oca:*Adresa (ako je drugačija od predhodne):Broj telefona:Broj mobitela:*Email:* Profesija:*OIB, ime i prezime roditelja na koji će glasati račun*Status veze roditelja:*OženjeniNeoženjeniRazdvojeniRazvedeniU partnerstvuUdovac/icaAko ste razvedeni, tko je zakonski skrbnik djeteta? Braća/Sestre (uključujući polu-braću/sestre):1. ImeDobSpolMŽ2. ImeDobSpolMŽ3. ImeDobSpolMŽOstali članovi kućanstva (bake/djedovi, sestrične/bratići, prijatelji familije):1. ImeDobSpolMŽ2. ImeDobSpolMŽ3. ImeDobSpolMŽ Značajni životni događaji u protekle dvije godine: Smrt bliske osobe Selidba/Promjena škole Financijski problemi roditelja Ponovna udaja/ženidba roditelja/nova polubraća Rođenje djeteta u obitelji Razvod/Rastava Trauma (nasilje, prirodne katastrofe, automobilska nesreća i sl.) Zdrastveni problemi člana obitelji Drugo Pravni problem obitelji Djetetove jake strane: Ocjene Sudjelovanje u grupnim aktivnostima (klubovi, organizacije) Smisamo za humor Sportski uspjesi Briga za druge Kreativnost (likovno, glazbeno izražavanje i dr.) Nešto drugo Pripadanje vjerskoj organizaciji Što vas trenutno brine kod djeteta: Ponašanje kod kuće/u školi Suicidalne misli Ljutnja/iritabilnost Zdravlje Osjetljivost na dodir, zvuk, svjetlo, pokret Raspoloženje Ocjene Teškoće održavanja pažnje Zlouporaba droge/alkohola Apetit Spavanje Odnosi s vršnjacima Zabrinutnost/sramežljivost Spolno ponašanje Komentari:Je li dijete već bilo uključeno u tretmane ili dijagnostički postupak (neurološka/psihološka obrada, radni terapeut, logoped itd.)?NeDaAko da, kada i kod koga?Edukacijska evaluacija:Psihološka evaluacija:Izvanbolničko liječenje:Bolničko liječenje:Uzima li vaše dijete lijekove?NeDaAko da, molimo vas da navedete ime lijeka:Navedite ime djetetova liječnika:Djetetova zdrastvena povijest Zdrastveni problemi u trudnoći Majčina zloupotreba droge ili alkohola za vrijeme trudnoće Komplikacije pri porodu (npr. hitan carski rez, gubitak kisika i dr.) Zdravstveni problemi u dojenaštvu Česte infekcije uha Astma ili alergije Ozljede glave/potres mozga/napadaji/temp. iznad 40 stupnjeva Ozbiljne nezgode/hospitalizacije Operacije Problem hranjenja i spavanja Boravak u neonatalnoj intenzivnoj njezi: Nedonošće Koliko dugo?Porođajna težina i gestacijska dob:Komentari:Poteškoće u djetetovoj razvojnoj povijesti: Sjedenje Hodanje Pričanje Trening toalete Enureza Pisanje slova ili korištenje škara Čitanje ili prepoznavanje slova Gruba motorika (trčanje, skakanje, penjanje) Discipliniranje i kontrola ponašanja Ljutnja/izljevi bijesa Strahovi Spolno neprimjerena igra Drugo Djetetova povijest školovanjaTrenutna škola ili vrtić koje dijete pohađa:Razred (samo za škole):Je li vaše dijete….? Ponavljalo razred Markiralo Izrečena mjera Izbačeno iz škole Prestalo raditi zadaću Zlostavljano od strane vršnjaka Agresivno u školi Bilo uključeno u dodatne tretmane (psiholog, logoped, socijalni pedagog..) Djetetovi socijalni odnosiIma li vaše dijete prijatelja izvan obiteljiDaNePoznajete li ih?DaNeJesu li prijatelji vašeg djeteta:StarijiMlađiPodjednake dobi kao dijeteKako se vaše dijete slaže s drugima? Obiteljska povijestJe li itko u vašoj obitelji patio od: Depresije ili bipolarnog poremećaja Anksioznosti Teškoća u učenju (čitanje, pisanje, matematika) Problema pažnje Pretjeranog korištenja alkohola ili droga Spolnog zlostavljanja Fizičkog zlostavljanja Pokušaja suicida ili suicid Imate li još neke brige vezano uz vaše dijete? Navedite što bi za vas bio cilj u mojem radu s vašim djetetom? Koji napredak ili cilj biste voljeli da dijete postigne kroz terapiju igrom?Kako ste čuli za usluge koje pruža centar Damara?
